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Peronealsehnen

Die Peronealsehnen stabilisieren das Sprunggelenk – bei Reizung oder Riss kann es zu Schmerzen und Instabilität kommen.

Eine Entzündung oder Degeneration führt zu Schmerzen an der Fußaußenseite, besonders beim Gehen auf unebenem Boden. Die Behandlung erfolgt konservativ mit Schonung, Physiotherapie und Bandagen. Bei Rissen oder chronischer Instabilität kann eine operative Sehnenrekonstruktion erforderlich sein.

Wichtige Informationen auf einen Blick

Umschriebene Knorpeldefekte / Osteochondrale Läsion (OCL) sind am oberen Sprunggelenk nicht selten. Hier ist in der Regel der Knorpel und der darunterliegende Knochen des Talus beteiligt. Eine der häufigsten Ursachen für OCLs sind Knöchelverletzungen wie häufig wiederkehrende Verstauchungen / Umknick-verletzungen und Sprunggelenksbrüche.

Es gibt jedoch auch nicht-verletzungs-bedingte Ursachen für OCLs wie angeborene Faktoren, Bandinstabilitäten, ein spontanes umschriebenes Absterben von Knochenanteilen, eine Steroidbehandlung, Embolien und hormonelle Störungen. Man kann davon ausgehen, dass in weit über 90 % der Fälle OCLs am äußeren Talus unfallbedingt sind, während innenseitige Läsionen deutlich seltener mit einer Verletzung in Verbindung gebracht werden können.

Behandlungsablauf – Umschriebene Knorpeldefekte / OCL

Symptome

Typische Symptome sind eine Schwellung und ein belastungsabhängiger Schmerz hinter und um den Außenknöchel, die bis in den Fußaußenrand und manchmal auch in die Fußsohle ziehen können. Es kann auch zu einem Instabilitätsgefühl und einer Schwäche der Fußhebung kommen und im weiteren Verlauf zu einer Rückfußfehlstellung.

Ist der Führungsapparat der Sehne geschädigt und kommt es so zu einem Herausspringen aus der Sehnenführung, so bemerken die Patienten meist ein Sehnenschnappen und einen Schmerz auf der Außenknöchelspitze. Das Herausspringen können die Patienten meist durch gewisse Bewegungen provozieren.

Diagnostik

Entscheidend ist die klinische Untersuchung. Meist ist zudem eine Sonographie und/oder eine MRT-Untersuchung zur Beurteilung der Peronealsehnen notwendig. Das wahre Ausmaß der Sehnenveränderungen wird aber nicht selten erst intraoperativ ersichtlich. Knöcherne Begleitverletzungen, zusätzliche Knochen (sogenannte akzessorische Knochen) und Deformitäten werden mittels Röntgenaufnahmen im Stand und CT beurteilt.

Zur Beurteilung einer Fehlbelastung oder von Trainingsfehlern können auch eine Ganganalyse und eine Leistungsdiagnostik sehr hilfreich sein.

Eine Gelenkspiegelung sollte in solchen Fällen erwogen werden, in denen Binnenschäden des OSG wie Knorpel- oder Bandverletzungen präoperativ nicht sicher ausgeschlossen werden können.

Eine Sehnenspiegelung wird ebenfalls beschrieben, hat aber noch keinen breiten Einzug in den klinischen Alltag gefunden.

Therapie

Die akute Sehnenentzündung (Peronealsehnentendinitis) ist eine Domäne der konservativen Therapie und damit in der Regel gut therapierbar, wenn sie nicht das Resultat einer groben Fehlstellung ist. Die konservative Therapie besteht aus Kühlung, Hochlagerung, Kompression, Entlastung und entzündungshemmenden Schmerzmitteln. Je nach Beschwerdegrad kann auch eine komplette Ruhigstellung im Gips oder einer Unterschenkelorthese für ca. 6–12 Wochen nötig sein. Infiltrationen sollten kritisch abgewogen werden, sind aber auch nach Operationen oft hilfreich. Zur Anwendung kommen neben Corticoiden auch Traumeel ® (Fa. Biologische Heilmittel Heel GmbH, Baden-Baden), Hyaluron und ACP.

Autologes Conditioniertes Plasma (ACP) hat sich in einer Studie bewährt. Es soll die Selbstheilungskräfte verletzter bzw. überlasteter Gewebe durch die Anregung körpereigener Regeneration stimulieren.

Es wird aus körpereigenem Blut gewonnen, das aufbereitet und dann um die Sehne injiziert wird. ACP ist bereits gründlich erforscht. Es besteht im Wesentlichen aus konzentrierten Thrombozyten und Wachstumsfaktoren. Dabei wird folgender Mechanismus genutzt: Treten im Körper Verletzungen auf, wandern Blutplättchen (Thrombozyten) an den Ort des Geschehens. Die Blutplättchen setzen Proteine frei, die als Wachstumsfaktoren bei der Heilung helfen. Diese sorgen wiederum dafür, dass weitere benötigte Zellen und biologische Bausteine bereitgestellt werden. Durch diese wird die Regeneration bzw. Rekonstruktion der geschädigten Strukturen stimuliert und schmerzhafte Entzündungsreaktionen werden gehemmt.

Physiotherapie

Die Physiotherapie besteht beschwerdeabhängig zuerst aus Dehnübungen und dann aus einem Kräftigungs- und Propriozeptionstraining. Ultraschall und Phonophorese, sowie TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation) sind ebenfalls hilfreich.

Hilfsmittel

Bandagen / Tapeverbände sind bei Instabilitäten sinnvoll. Einlagen mit einem Pronationskeil sollen die Sehne entlasten.

Chirurgische Therapie

Bei Therapieversagen besteht die chirurgische Therapie aus einer Entfernung des erkrankten Gewebes um die Sehne (Tenosynovektomie) und/oder vor allem aus einer Korrektur der ursächlichen Fehlstellung oder Deformität. So müssen beispielsweise vergrößerte Knochenkanten abgetragen oder tiefe Muskelbäuche entfernt werden.

Sehnenrisse verlaufen in der Regel der Länge nach und sind beim M. peroneus brevis eher auf Höhe des Außenknöchels zu finden, während sie beim M. peroneus longus eher auf Höhe des Fersenbeins auftreten. Bei Sehnenrissen ist ein Scheitern der konservativen Therapie wahrscheinlich. Dennoch wird zu Beginn der Therapie in der Regel konservativ vorgegangen, allerdings sollte der richtige Zeitpunkt für eine operative Therapie nicht versäumt werden, bevor auch diese an ihre Grenzen stößt.

Eine Ausnahme ist die Peronealsehnenruptur der langen Sehne am Ansatz in der Fußwölbung, die oft mit einer mitunter nur diskreten Hohlfußfehlstellung einhergeht. Hier sind die Patienten oft nach einigen Wochen Schonung wieder schmerzfrei belastbar.

OP-Verfahren (1)

Der Sehnenriss einer Sehne wird entsprechend der Empfehlungen von Krause und Brodsky behandelt. Danach sollten Defekte bis 50 % der Sehne ausgeschnitten und die verbliebene Sehne tubulierend vernäht werden. Bei größeren Defekten wird das Vernähen beider Sehnen zu einer Sehne empfohlen.

Kombinierte Rupturen beider Sehnen können nach dem Algorithmus nach Redfern und Myerson therapiert werden. Zeigt sich intraoperativ, dass der Muskel noch nicht vernarbt ist und noch ausreichend funktioniert, so wird eine Sehnentransplantation einer Sehne im Bereich des Knies empfohlen. Dies muss evtl. in zwei versetzten OPs erfolgen, wenn das Sehnenlager zu sehr vernarbt ist. Ist die Muskulatur bereits zu sehr verändert und nicht mehr funktionsfähig, so wird eine motorische Ersatzplastik nötig.

OP-Verfahren (2)

Ein Herausspringen aus der Sehnenführung / „Sehenschnappen“ (Peronealsehnenluxation) findet in der Regel am Umlenkpunkt der Sehnen um den Außenknöchel statt und ist die Domäne der operativen Therapie. Die Ergebnisse der konservativen Therapie sind hier in der Regel ernüchternd. Im Akutstadium sollte dennoch eine umgehende Gips- oder Orthesen-Ruhigstellung erfolgen.

Das operative Vorgehen richtet sich hier nach der Konfiguration der knöchernen Gleitrinne am Außenknöchel und dem weichteiligen Halteapparat der Sehnen in diesem Bereich. Je nachdem erfolgt eine alleinige Naht des Gleitapparats, eine zusätzliche Vertiefung der knöchernen Gleitrinne, ein Anheften des weichteiligen Halteapparats am Außenknöchel oder ein Ersatz des weichteiligen Halteapparats durch den Versatz von ortsständigen Haltebändern (Retinaculum).

Die von uns erstmals beschriebene Peronealsehnenluxation an der Umlenkrolle am Fersenbein wurde mittels Knochenhautversatz und Vertiefung der Gleitrinne therapiert. Das schmerzhafte Os-peroneum-Syndrom beschreibt ein schmerzhaftes zusätzliches Knöchelchen in der Sehne im Bereich des vorderen Fersenbeins. Die Therapie sollte primär konservativ erfolgen und entspricht der Therapie einer Sehnenentzündung (Tendinitis; s. o.).

Bei fortbestehenden Beschwerden kann ein Ausschneiden des zusätzlichen Knöchelchens erfolgen. Hier sollte analog zum o.g. Vorgehen ggf. eine Sehnenrekonstruktion und Resektion von evtl. vorliegenden Knochenvorsprüngen erfolgen.

Die Therapie von Begleitverletzungen oder (mit-)ursächlichen Fehlstellungen kann in der Regel im selben Eingriff erfolgen. So werden dann beispielsweise vorhandene Knochenvorsprünge entfernt oder Bandstabilisierungen der Außenbänder des oberen Sprunggelenks durchgeführt. Oft ist auch die Korrektur eines Ballenhohlfußes notwendig.

Ergebnisse

Nach Peronealsehnenrissen ist die Heilung langwierig. Es kommt in der Regel zu einer deutlichen Verbesserung der Funktionalität und einer wesentlichen Schmerzreduktion. Die Patienten können ihrer Arbeit in der Regel wieder uneingeschränkt nachgehen. Demetracopoulos et al. konnten in einer Langzeitstudie zeigen, dass 94 % der Patienten wieder zu normalen sportlichen Aktivitäten zurückkehren.

Saxena und Cassidy berichten von einer durchschnittlichen Rückkehrrate zum Sport von 87 % bei einer Rückkehrzeit von durchschnittlich 3,5 Monaten. Andere Studien berichten Rückkehrraten zwischen 46 % und 98 %.

Bei der Therapie des reinen Herausspringens der Sehne aus der Sehnenführung („Sehenschnappen“) sind die Ergebnisse durchweg gut – mit Rückkehr zum Sport in 100 % der Fälle nach ca. 3 Monaten.

Unsere Spezialisten für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie

• PD Dr. K. E. Roth
• Prof. Dr. med. Kajetan Klos