Nervenkompressionssyndrome
Bei Nervenkompressionssyndromen wie dem Karpaltunnelsyndrom werden Nerven durch Engstellen gereizt oder gedrückt.
Nervenkompressionssyndrome entstehen, wenn Nerven an typischen Engstellen eingeengt oder komprimiert werden. Je nach betroffener Region führt dies zu Schmerzen, Missempfindungen oder Lähmungserscheinungen in Hand und Arm. Die folgenden Syndrome treten am häufigsten auf:
Karpaltunnelsyndrom
Der Nervus medianus (Mittelhandnerv) verläuft am Handgelenk durch eine anatomische Engstelle, den Karpaltunnel. Der Karpaltunnel wird begrenzt durch die Handwurzelknochen und beugeseitig durch das Retinaculum flexorum, ein kräftiges Bindegewebsband.
Liegt ein Kompressionssyndrom des Nerven auf dieser Höhe vor, wird das Retinaculum flexorum operativ gespalten. Dadurch erhält der Nervus medianus Raum nach beugeseitig und kann regenerieren.
Loge-Guyon-Syndrom / distales Nervus-ulnaris-Kompressionssyndrom
Der Nervus ulnaris (Ellennerv) tritt am Handgelenk in Begleitung der Arteria ulnaris in einer tunnelförmigen Loge in die Hohlhand über. Im Verlauf teilt er sich in einen oberflächlichen und tiefen Nervenast auf. Der oberflächliche Ast ist rein sensibel und versorgt Ring- und Kleinfinger, der tiefe Ast ist rein motorisch und versorgt den überwiegenden Teil der Handbinnenmuskulatur.
Ein Ausfall des motorischen Astes führt zu Lähmungen und der sogenannten Krallenhand.
Sulcus-ulnaris-Syndrom
Der Nervus ulnaris verläuft am Ellenbogengelenk in einer als Sulcus nervi ulnaris bezeichneten Rinne, die von straffem Bindegewebe bedeckt ist. Nach dem Austritt aus dem Sulcus verläuft der Nerv zwischen den beiden Köpfen des ellenseitigen Handgelenksbeugers (FCU), den er innerviert.
Nach distal zieht er entlang des ulnaren tiefen Langfingerbeugers (FDP) zum Handgelenk. Vom FDP werden die Anteile des Kleinfingers vollständig vom Nervus ulnaris und die des Ringfingers gemeinsam mit dem Nervus medianus motorisch innerviert.
Interosseus-anterior-Syndrom / Pronator-teres-Syndrom
Der Nervus interosseus anterior ist vorwiegend motorisch und innerviert den langen Daumenbeuger (FPL), die langen Langfingerbeuger für Zeige- und Mittelfinger (FDP II/III) und den quadratischen Einwärtsdreher am Unterarm. Sensibel versorgt er das beugeseitige Handgelenk und die Handwurzel.
Der Durchtritt des Nervus medianus mit seiner Aufteilung in den Nervus interosseus anterior auf Höhe der Pronatorköpfe unterliegt vielen anatomischen Variationen. Einengende Strukturen sind oft erst intraoperativ erkennbar.
Typisches Symptom ist der motorische Ausfall: Die Unfähigkeit, mit Daumen und Zeigefinger einen Kreis zu bilden („Pinch-Test“).
Supinatorlogen-Syndrom / Interosseus-posterior-Syndrom
Der Nervus radialis teilt sich nach seinem Durchtritt durch den Hiatus nervi radialis im Septum intermusculare laterale in der Ellenbeuge in den rein sensiblen Ramus superficialis nervi radialis und den vorwiegend motorischen Ramus profundus auf.
Der Ramus superficialis zieht mit der Arteria radialis nach distal, der Ramus profundus durchläuft den Musculus supinator (Auswärtsdreher des Unterarms) und gelangt zur Streckseite des Unterarms, wo er alle Finger- und Handgelenksstrecker motorisch innerviert. Der Sehnenspiegel am Eintritt in den Musculus supinator (Frohse-Arcade) kann zu Einengungen führen.
Wartenberg-Syndrom
Der sensible Ramus superficialis nervi radialis tritt zwischen dem Musculus brachioradialis und dem Musculus extensor carpi radialis longus etwa 8 cm proximal des Handgelenkes durch die Unterarmfaszie.
Dort kann der Nerv durch Armreifen, Bänder und Schmuck eine chronische Druckschädigung erfahren. Eine Irritation durch rheumatisch verdicktes Sehnengleitgewebe ist ebenfalls möglich.
Behandlungsablauf – Nervenkompressionssyndrome
Karpaltunnelsyndrom
Symptome
Nächtliche Schmerzen in Daumen und Zeige-/Mittel-/Ringfinger, verbunden mit einem Taubheitsgefühl und „Ameisenlaufen“. Zwang die Hand auszuschütteln, Schwellungs- und Spannungsgefühl in der Hand.
Oftmals verstärkt in den frühen Morgenstunden, Besserung am Tage, Zunahme bei längerer Zwangshaltung (Lenkrad im Auto, Zeitung, Strickzeug). Aufsteigende Schmerzausstrahlung in Unter-/Oberarm und Schulterbereich möglich, aber nicht obligat.
Im Verlauf durch zunehmende Schädigung des Nerven Abnahme der Schmerzen! Dies ist kein Zeichen der Besserung, wenn die Gefühlsstörungen mit Verlust der Feinerkennung von Samt und Seide oder gar eine Verbreiterung der 2-Punkt-Unterscheidungsfähigkeit verbleiben. Die andauernde Kompression des Nerven führt schließlich zum Ausfall der motorischen Fasern mit Verlust den Daumen dem Kleinfinger gegenüber zu stellen (Verlust der Opposition) und Schwäche der Abduktion (Abspreizfähigkeit). Es folgt der Untergang der Daumenballenmuskeln.
Anästhesie
Die Spaltung des Retinaculum flexorum ist in Vollnarkose, intravenöser Regionalanästhesie oder in Plexusanästhesie möglich. Die Operation wird ambulant durchgeführt.
OP-Verfahren (A) – Klassische offene Operation
Das wichtigste bei der Dekompression des Nervus medianus ist die vollständige Spaltung des Retinaculum flexorum. Mit der klassischen offenen Methode werden alle wesentlichen Strukturen dargestellt und eine Revision der Beugesehnenscheiden ist gut möglich. Der Ramus palmaris wird ebenso dargestellt und ggf. von derbem Fasziengewebe befreit wie der motorische Thenarast.
Im subcutanen Gewebe zwischen Haut und Retinaculum flexorum verlaufen kleine Nervenäste des Ramus cutaneus nervi radialis die, die klassische Schnittführung auf Höhe der Handwurzel kreuzen. Diese sog. Taleisnik-Nerven führen bei Durchtrennung gelegentlich zu Narbenneuromen mit hartnäckigen Missempfindungen im Narbenbereich.
OP-Verfahren (B) – Endoskopische Operation
Bei dem endoskopischen Verfahren zur Dekompression des Nervus medianus wird ein kleiner Schnitt in etwa auf Höhe der Handgelenksbeugefalte angelegt und ein weitere Schnitt in der Hohlhand am distalen Ende des Karpalkanales (Methode nach Chow). Über diese Inzisionen werden verschiedene spezielle Trokare und Schlitzmesser eingeführt und die Videooptik eingebracht, die an einen Arthroskopieturm angeschlossen wird.
Spezielle Messer dienen dann zur Durchtrennung des Retinaculums unter videooptischer Kontrolle. Als Nachteil wird von vielen Handchirurgen die methodisch bedingte fehlende Beurteilbarkeit des Nervus medianus selbst wie seiner oben beschriebenen Abgänge kritisiert. Ebenso kann eine Beurteilung der Beugesehnenscheiden nicht erfolgen, eine entzündliche Verdickung bleibt damit untherapiert. Eine Variante stellt das Verfahren nach Agee dar, bei dem durch die Verwendung eines anderen Instrumentariums nur noch eine Inzision erforderlich ist. Die genannten Einschränkungen in der Beurteilbarkeit der Strukturen sind bei beiden Verfahren ähnlich.
OP-Verfahren (C) – Minimal invasive Operation
Bei dieser Operation handelt es sich um die klassische offene Operation bei der der Zugang auf die Hohlhand begrenzt bleibt. Hierbei wird der proximale Anteil des Karpaltunnels subcutan getunnelt und mit Wundhaken angehoben. Mit Verwendung der Lupenbrille wird das Retinaculum flexorum unter Sicht gespalten.
Hierdurch ergeben sich die Vorteile der klassisch offenen Vorgehensweise mit genauer Revisionsfähigkeit des Karpalkanales. Die Probleme der Narbenbeschwerden werden hingegen umgangen, da die empfindlichen quer verlaufenen Taleisnik-Nerven geschont werden können. Der motorische Thenarast wird dargestellt und das Beugesehnenlager kann inspiziert werden. Eine äußere Neurolyse des Nervus medianus ist ebenfalls möglich. Durch die obligate Verwendung einer Oberarmblutleere wird die Sicht im Wundgebiet verbessert und das Risiko einer Verletzung wichtiger Strukturen weiter reduziert.
Nachbehandlung
Bandagierung der Hand und Unterarm mit Ruhigstellung in einer Orthese bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenentfernung nach 10 Tagen. Zwischenzeitliche Wundkontrollen werden je nach Lokalbefund terminiert. Nach Wundheilung ist ein zunehmender funktioneller Einsatz der Hand möglich. Die, durch die Nervenkompression bedingten Schmerzen, sind in der Regel nach wenigen Tagen deutlich gebessert. Nervenausfälle mit Minderempfindungen oder gar Lähmungen des Thenarmuskels benötigen deutlich längere Regenerationszeiten. Die Regenerationszeit ist abhängig von der Dauer und der Intensität der präoperativ bestandenen Nervenschädigung.
Loge Guyon Syndrom / Distales Nervus ulnaris Kompressionssyndrom
Anatomie
Der Nervus ulnaris (Ellennerv) tritt am Handgelenk in Begleitung der Arteria ulnaris in einer tunnelförmigen Loge die Hohlhand über. Im Verlauf der Loge teilt sich der Nervus ulnaris in seinen oberflächlichen und tiefen Nervenast auf. Der oberflächliche ist rein sensibel und versorgt den Ring- und Kleinfinger. Der tiefe Nervenast ist rein motorisch und versorgt den überwiegenden Teil der Handbinnenmuskulatur. Ein Ausfall des motorischen Astes führt zu Lähmungen und der sog. Krallenhand.
Symptome
Dieses Kompressionssyndrom ist deutlich seltener als ein Karpaltunnelsyndrom. Eine Häufung bei Radsportlern wird beobachtet und wird hier auf eine wiederholte Schädigung durch Druck vom Fahrradlenker interpretiert. Dass Beschwerdebild ist sehr variabel, je nachdem ob eine bevorzugte motorische oder sensible oder kombinierte Schädigung des Nerven vorliegt. Typische Missempfindungen des ellenseitigen Ringfingers und des kompletten Kleinfingers können bei rein motorischer Schädigung fehlen. Hier ist dann die Atrophie (Verschmächtigung) der Muskulatur streckseitig zwischen Daumen und zweitem Mittelhandknochen wegweisend.
Diagnostik
Eine elektrophysiologische Untersuchung durch den Neurologen ist obligat. Wegen der Möglichkeit des kombinierten Auftretens eines Karpaltunnel- und eines Loge Guyon Syndroms sollte immer die Messung beider Nerven erfolgen.
Anästhesie
Die Spaltung des Retinaculum flexorum ist in Vollnarkose, intravenöser Regionalanästhesie oder in Plexusanästhesie möglich. Die Operation wird ambulant durchgeführt. Weitere Details erfahren Sie beim individuellen Beratungsgespräch durch Ihren Arzt im Gelenkzentrum Rhein-Main.
OP-Verfahren
Die winkelförmige Schnittführung liegt etwas ellenseitiger als bei der klassischen offenen Operation des Karpaltunnelsyndromes. Von proximal nach distal ist die Arteria ulnaris die präparatorische Leitstruktur. Der Nerv wird bis zu seiner Aufzweigung in den oberflächlichen und tiefen Anteil freigelegt und der Eintritt des motorischen Astes in die Muskulatur von Einschnürungen befreit. Endoskopische Operationsverfahren sind hier nicht möglich. Die Schnittführung zur Dekompression der Loge de Guyon liegt mehr ellenseitig und ist von geringerer Ausdehnung als die Schnittführung bei der klassischen offenen Spaltung des Karpaltunnels.
Nachbehandlung
Elastische Bandage bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenzug am 10. postoperativen Tag. Funktionelle Übungsbehandlung in Abhängigkeit von der Schwere der präoperativen Nervenschädigung und der motorischen Ausfälle. Unter Umständen ist das Tragen einer Ulnarisspange bis zur Regeneration der Handmuskeln erforderlich.
Sulcus ulnaris Syndrom
Anatomie
Der Nervus ulnaris verläuft am Ellenbogengelenk in einer als Sulcus nervi ulnaris bezeichneten Rinne, die von einem straffen Bindegewebe bedeckt ist. Nach dem Austritt dem Sulcus verläuft der Nervus ulnaris zwischen den beiden Köpfen des ellenseitigen Handgelenksbeugers (FCU), den er innerviert. Nach distal verläuft der Nerv entlang des ulnaren tiefen Langfingerbeugers (FDP) zum Handgelenk. Von den tiefen Langfingerbeugern werden die Anteile des Kleinfingers vollständig vom N. ulnaris und die des Ringfingers gemeinsam mit dem Nervus medianus motorisch innerviert.
Symptome & Diagnostik
Typisch sind Gefühlsstörungen des Klein- und Ringfingers, oft in Kombination mit einem Dehnungsschmerz bei schneller Beugung des Ellenbogengelenkes. Ein palpables Schnappphänomen am Sulcus kann von einem hypermobilen Nerven im Sulcus mit dynamischer Luxationsneigung oder durch eine schnappende Trizepssehne bedingt sein. Hier ist die subtile Untersuchung durch den erfahrenen Handchirurgen zur Differenzierung gefordert, weil beide Symptome unterschiedlicher operativer Therapie bedürfen.
Beim Sulcus ulnaris Kompressionssyndrom kann häufig ein elektrisches Empfinden beim Beklopfen des Nerven provoziert werden (positives Hoffmann-Tinel-Zeichen). Sind durch die Schädigung motorischer Anteile des Nerven auch Atrophien der Handbinnenmuskulatur erkennbar und die Schweißsekretion vermindert, ist die Diagnose leicht zu stellen. Eine Differenzierung von einer distalen motorischen Schädigung in der Loge Guyon ist durch eine kraftvolle Anspannung des tiefen Langfingerbeugers für den Kleinfinger möglich und deutet bei Schwäche auf eine Schädigung des Nervus ulnaris oberhalb der Loge Guyon (also z. B. im Sulcus) hin. Eine elektroneurographische Messung ist in jedem Falle vor jeder Operation in dieser Höhe zu empfehlen.
Anästhesie
Wir empfehlen die Vollnarkose und können den Eingriff als ambulante Operation anbieten. Bei Zusatzerkrankungen oder Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten kann eine stationäre Behandlung indiziert sein. Hierzu werden Sie von den Operateuren des Gelenkzentrums Rhein-Main individuell beraten.
OP-Verfahren
Bei Ersteingriffen reicht in der Regel eine Dekompression des Nerven im Sulcus aus. Bei Rezidiven nach vorausgegangener Spaltung des Sulcus ulnaris führen wir die subcutane Vorverlagerung des Nerven mit seinem Begleitgefäß durch. Hierzu ist an der Innenseite des Ellenbogengelenkes eine Schnittlänge von ca. 8–10 cm erforderlich. Nur so kann der Nerv spannungsfrei mobilisiert werden. Jegliche Art von Kantenbildungen durch Faszienzüge oder spitzwinkelige Abknickungen des Nerven müssen vermieden werden. Die gebildete subcutane Tasche wird durch resorbierbares Fadenmaterial gesichert. Der völlig uneingeschränkte Nervenverlauf wird in allen Funktionsstellungen des Ellenbogengelenkes intraoperativ geprüft.
Nachbehandlung
Entfernung der Drainage am Folgetage mit dem ersten Verbandswechsel. Elastische Bandagierung mit angebeugtem Ellenbogengelenk bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenentfernung. Je nach Ausprägung der präoperativen Nervenausfälle und Lähmungen ist eine postoperative Physiotherapie in Kombination mit Ergotherapie und Schienenversorgung geboten. Die Erholungszeit des Nerven kann mehrere Monate betragen.
Interosseus anterior Syndrom / Pronator teres Syndrom
Anatomie und Leitsymptome
Nervus interosseus ist vorwiegend motorisch und innerviert den langen Daumenbeuger (FPL), die langen Langfingerbeuger für Zeige- und Mittelfinger (FDP II/III) und den quadratischen Einwärtsdreher am Unterarm. Sensibel versorgt der Nervus interosseus anterior das beugeseitige Handgelenk und die Handwurzel. Der Durchtritt des Nervus medianus mit seiner Aufteilung in den interosseus anterior auf Höhe der Pronatorköpfe ist vielen anatomischen Variationen unterworfen und die einengenden Strukturen erst intraoperativ zu erkennen. Beim motorischen Ausfall des interosseus anterior ist hier die Unfähigkeit mit Daumen und Zeigefinger einer Hand einen Kreis zu bilden richtungsweisend.
Supinatorlogen-Syndrom / Interosseus posterior Syndrom
Anatomie
Der Nervus radialis teilt sich nach seinem Durchtritt durch den Hiatus nervi radialis im Septum intermusculare laterale in der Ellenbeuge in den rein sensiblen Ranus superficialis Nervus radialis und den vorwiegend motorischen Ramus profundus auf. Der Ramus superficialis zieht mit der Arteria radialis nach distal und der Ramus profundus durchläuft den Musculus supinator (Auswärtsdreher des Unterarmes) und gelangt so zur Streckseite des Unterarmes, wo er alle Finger- und Handgelenksstrecker motorisch innerviert. Der Sehnenspiegel am Eintritt des Musculus supinator (Frohse-Arcade) kann zu Einengungen führen.
OP-Verfahren
Die muskulären Abgänge werden geschont und der Eintritt des Ramus profundus in die Supinatorloge dargestellt, die vorliegenden einschnürenden Sehnenspiegel und Faserzüge werden durchtrennt und der Nerv dekomprimiert.
Nachbehandlung
Elastische Bandage bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenzug. Die Weiterbehandlung wird in Abhängigkeit von den präoperativen motorischen Ausfällen individuell gestaltet.
Wartenberg-Syndrom
Anatomie
Der sensible Ramus superficialis nervi radialis tritt zwischen dem M. brachioradialis und M. extensor carpi radialis longus ca. 8 cm proximal des Handgelenkes durch die Unterarmfaszie. Dort kann der Nerv durch Armreifen, Bänder und Schmuck eine chronische Druckschädigung erfahren. Eine Irritation durch rheumatisch verdicktes Sehnengleitgewebe ist ebenfalls möglich.
Symptome
Gefühlsstörungen am streckseitigen Daumen- und Zeigefingerbereich sowie dem ersten Intermetakarpalraum. Minderempfindungen und elektrische Missempfindungen mit Verstärkung bei provozierter Drehbewegung des Handgelenkes gegen Widerstand.
Konservative Therapie
Ausschalten der auslösenden Ursachen für Schädigung durch Druck von außen. Uhren, Armreifen etc. nicht mehr auf der betroffenen Seite tragen. Dehnungsübungen des Handgelenkes nach ellenwärts, lokale Bindegewebsmassage.
Anästhesie
Die Operation ist in Vollnarkose, intravenöser Regionalanästhesie oder in Plexusanästhesie möglich. Die Operation wird ambulant durchgeführt. Weitere Details erfahren Sie im individuellen Beratungsgespräch durch Ihren Arzt im Gelenkzentrum Rhein-Main.
OP-Verfahren
Die Operation ist bei diesem Krankheitsbild selten notwendig! Spaltung der Unterarmfaszie, Revision des Nervendurchtrittes und ggf. Resektion von verdicktem Sehnengleitgewebe. Ggf. Kerbung/Z-förmige Verlängerung der Sehne des M. brachioradialis.
Nachbehandlung
Wundverband bis zum Fadenzug, Narbenabhärtung, ggf. Silikonauflagen zur Verhinderung von Keloiden.
Unsere Handchirurgie-Spezialisten
- Prof. Dr. med. B. Gladbach
- Dr. med. L. Nowak
Nervenkompressionssyndrome
Bei Nervenkompressionssyndromen wie dem Karpaltunnelsyndrom werden Nerven durch Engstellen gereizt oder gedrückt.
Nervenkompressionssyndrome entstehen, wenn Nerven an typischen Engstellen eingeengt oder komprimiert werden. Je nach betroffener Region führt dies zu Schmerzen, Missempfindungen oder Lähmungserscheinungen in Hand und Arm. Die folgenden Syndrome treten am häufigsten auf:
Karpaltunnelsyndrom
Der Nervus medianus (Mittelhandnerv) verläuft am Handgelenk durch eine anatomische Engstelle, den Karpaltunnel. Der Karpaltunnel wird begrenzt durch die Handwurzelknochen und beugeseitig durch das Retinaculum flexorum, ein kräftiges Bindegewebsband.
Liegt ein Kompressionssyndrom des Nerven auf dieser Höhe vor, wird das Retinaculum flexorum operativ gespalten. Dadurch erhält der Nervus medianus Raum nach beugeseitig und kann regenerieren.
Loge-Guyon-Syndrom / distales Nervus-ulnaris-Kompressionssyndrom
Der Nervus ulnaris (Ellennerv) tritt am Handgelenk in Begleitung der Arteria ulnaris in einer tunnelförmigen Loge in die Hohlhand über. Im Verlauf teilt er sich in einen oberflächlichen und tiefen Nervenast auf. Der oberflächliche Ast ist rein sensibel und versorgt Ring- und Kleinfinger, der tiefe Ast ist rein motorisch und versorgt den überwiegenden Teil der Handbinnenmuskulatur.
Ein Ausfall des motorischen Astes führt zu Lähmungen und der sogenannten Krallenhand.
Sulcus-ulnaris-Syndrom
Der Nervus ulnaris verläuft am Ellenbogengelenk in einer als Sulcus nervi ulnaris bezeichneten Rinne, die von straffem Bindegewebe bedeckt ist. Nach dem Austritt aus dem Sulcus verläuft der Nerv zwischen den beiden Köpfen des ellenseitigen Handgelenksbeugers (FCU), den er innerviert.
Nach distal zieht er entlang des ulnaren tiefen Langfingerbeugers (FDP) zum Handgelenk. Vom FDP werden die Anteile des Kleinfingers vollständig vom Nervus ulnaris und die des Ringfingers gemeinsam mit dem Nervus medianus motorisch innerviert.
Interosseus-anterior-Syndrom / Pronator-teres-Syndrom
Der Nervus interosseus anterior ist vorwiegend motorisch und innerviert den langen Daumenbeuger (FPL), die langen Langfingerbeuger für Zeige- und Mittelfinger (FDP II/III) und den quadratischen Einwärtsdreher am Unterarm. Sensibel versorgt er das beugeseitige Handgelenk und die Handwurzel.
Der Durchtritt des Nervus medianus mit seiner Aufteilung in den Nervus interosseus anterior auf Höhe der Pronatorköpfe unterliegt vielen anatomischen Variationen. Einengende Strukturen sind oft erst intraoperativ erkennbar.
Typisches Symptom ist der motorische Ausfall: Die Unfähigkeit, mit Daumen und Zeigefinger einen Kreis zu bilden („Pinch-Test“).
Supinatorlogen-Syndrom / Interosseus-posterior-Syndrom
Der Nervus radialis teilt sich nach seinem Durchtritt durch den Hiatus nervi radialis im Septum intermusculare laterale in der Ellenbeuge in den rein sensiblen Ramus superficialis nervi radialis und den vorwiegend motorischen Ramus profundus auf.
Der Ramus superficialis zieht mit der Arteria radialis nach distal, der Ramus profundus durchläuft den Musculus supinator (Auswärtsdreher des Unterarms) und gelangt zur Streckseite des Unterarms, wo er alle Finger- und Handgelenksstrecker motorisch innerviert. Der Sehnenspiegel am Eintritt in den Musculus supinator (Frohse-Arcade) kann zu Einengungen führen.
Wartenberg-Syndrom
Der sensible Ramus superficialis nervi radialis tritt zwischen dem Musculus brachioradialis und dem Musculus extensor carpi radialis longus etwa 8 cm proximal des Handgelenkes durch die Unterarmfaszie.
Dort kann der Nerv durch Armreifen, Bänder und Schmuck eine chronische Druckschädigung erfahren. Eine Irritation durch rheumatisch verdicktes Sehnengleitgewebe ist ebenfalls möglich.
Behandlungsablauf – Nervenkompressionssyndrome
Karpaltunnelsyndrom
Symptome
Nächtliche Schmerzen in Daumen und Zeige-/Mittel-/Ringfinger, verbunden mit einem Taubheitsgefühl und „Ameisenlaufen“. Zwang die Hand auszuschütteln, Schwellungs- und Spannungsgefühl in der Hand.
Oftmals verstärkt in den frühen Morgenstunden, Besserung am Tage, Zunahme bei längerer Zwangshaltung (Lenkrad im Auto, Zeitung, Strickzeug). Aufsteigende Schmerzausstrahlung in Unter-/Oberarm und Schulterbereich möglich, aber nicht obligat.
Im Verlauf durch zunehmende Schädigung des Nerven Abnahme der Schmerzen! Dies ist kein Zeichen der Besserung, wenn die Gefühlsstörungen mit Verlust der Feinerkennung von Samt und Seide oder gar eine Verbreiterung der 2-Punkt-Unterscheidungsfähigkeit verbleiben. Die andauernde Kompression des Nerven führt schließlich zum Ausfall der motorischen Fasern mit Verlust den Daumen dem Kleinfinger gegenüber zu stellen (Verlust der Opposition) und Schwäche der Abduktion (Abspreizfähigkeit). Es folgt der Untergang der Daumenballenmuskeln.
Anästhesie
Die Spaltung des Retinaculum flexorum ist in Vollnarkose, intravenöser Regionalanästhesie oder in Plexusanästhesie möglich. Die Operation wird ambulant durchgeführt.
OP-Verfahren (A) – Klassische offene Operation
Das wichtigste bei der Dekompression des Nervus medianus ist die vollständige Spaltung des Retinaculum flexorum. Mit der klassischen offenen Methode werden alle wesentlichen Strukturen dargestellt und eine Revision der Beugesehnenscheiden ist gut möglich. Der Ramus palmaris wird ebenso dargestellt und ggf. von derbem Fasziengewebe befreit wie der motorische Thenarast.
Im subcutanen Gewebe zwischen Haut und Retinaculum flexorum verlaufen kleine Nervenäste des Ramus cutaneus nervi radialis die, die klassische Schnittführung auf Höhe der Handwurzel kreuzen. Diese sog. Taleisnik-Nerven führen bei Durchtrennung gelegentlich zu Narbenneuromen mit hartnäckigen Missempfindungen im Narbenbereich.
OP-Verfahren (B) – Endoskopische Operation
Bei dem endoskopischen Verfahren zur Dekompression des Nervus medianus wird ein kleiner Schnitt in etwa auf Höhe der Handgelenksbeugefalte angelegt und ein weitere Schnitt in der Hohlhand am distalen Ende des Karpalkanales (Methode nach Chow). Über diese Inzisionen werden verschiedene spezielle Trokare und Schlitzmesser eingeführt und die Videooptik eingebracht, die an einen Arthroskopieturm angeschlossen wird.
Spezielle Messer dienen dann zur Durchtrennung des Retinaculums unter videooptischer Kontrolle. Als Nachteil wird von vielen Handchirurgen die methodisch bedingte fehlende Beurteilbarkeit des Nervus medianus selbst wie seiner oben beschriebenen Abgänge kritisiert. Ebenso kann eine Beurteilung der Beugesehnenscheiden nicht erfolgen, eine entzündliche Verdickung bleibt damit untherapiert. Eine Variante stellt das Verfahren nach Agee dar, bei dem durch die Verwendung eines anderen Instrumentariums nur noch eine Inzision erforderlich ist. Die genannten Einschränkungen in der Beurteilbarkeit der Strukturen sind bei beiden Verfahren ähnlich.
OP-Verfahren (C) – Minimal invasive Operation
Bei dieser Operation handelt es sich um die klassische offene Operation bei der der Zugang auf die Hohlhand begrenzt bleibt. Hierbei wird der proximale Anteil des Karpaltunnels subcutan getunnelt und mit Wundhaken angehoben. Mit Verwendung der Lupenbrille wird das Retinaculum flexorum unter Sicht gespalten.
Hierdurch ergeben sich die Vorteile der klassisch offenen Vorgehensweise mit genauer Revisionsfähigkeit des Karpalkanales. Die Probleme der Narbenbeschwerden werden hingegen umgangen, da die empfindlichen quer verlaufenen Taleisnik-Nerven geschont werden können. Der motorische Thenarast wird dargestellt und das Beugesehnenlager kann inspiziert werden. Eine äußere Neurolyse des Nervus medianus ist ebenfalls möglich. Durch die obligate Verwendung einer Oberarmblutleere wird die Sicht im Wundgebiet verbessert und das Risiko einer Verletzung wichtiger Strukturen weiter reduziert.
Nachbehandlung
Bandagierung der Hand und Unterarm mit Ruhigstellung in einer Orthese bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenentfernung nach 10 Tagen. Zwischenzeitliche Wundkontrollen werden je nach Lokalbefund terminiert. Nach Wundheilung ist ein zunehmender funktioneller Einsatz der Hand möglich. Die, durch die Nervenkompression bedingten Schmerzen, sind in der Regel nach wenigen Tagen deutlich gebessert. Nervenausfälle mit Minderempfindungen oder gar Lähmungen des Thenarmuskels benötigen deutlich längere Regenerationszeiten. Die Regenerationszeit ist abhängig von der Dauer und der Intensität der präoperativ bestandenen Nervenschädigung.
Loge Guyon Syndrom / Distales Nervus ulnaris Kompressionssyndrom
Anatomie
Der Nervus ulnaris (Ellennerv) tritt am Handgelenk in Begleitung der Arteria ulnaris in einer tunnelförmigen Loge die Hohlhand über. Im Verlauf der Loge teilt sich der Nervus ulnaris in seinen oberflächlichen und tiefen Nervenast auf. Der oberflächliche ist rein sensibel und versorgt den Ring- und Kleinfinger. Der tiefe Nervenast ist rein motorisch und versorgt den überwiegenden Teil der Handbinnenmuskulatur. Ein Ausfall des motorischen Astes führt zu Lähmungen und der sog. Krallenhand.
Symptome
Dieses Kompressionssyndrom ist deutlich seltener als ein Karpaltunnelsyndrom. Eine Häufung bei Radsportlern wird beobachtet und wird hier auf eine wiederholte Schädigung durch Druck vom Fahrradlenker interpretiert. Dass Beschwerdebild ist sehr variabel, je nachdem ob eine bevorzugte motorische oder sensible oder kombinierte Schädigung des Nerven vorliegt. Typische Missempfindungen des ellenseitigen Ringfingers und des kompletten Kleinfingers können bei rein motorischer Schädigung fehlen. Hier ist dann die Atrophie (Verschmächtigung) der Muskulatur streckseitig zwischen Daumen und zweitem Mittelhandknochen wegweisend.
Diagnostik
Eine elektrophysiologische Untersuchung durch den Neurologen ist obligat. Wegen der Möglichkeit des kombinierten Auftretens eines Karpaltunnel- und eines Loge Guyon Syndroms sollte immer die Messung beider Nerven erfolgen.
Anästhesie
Die Spaltung des Retinaculum flexorum ist in Vollnarkose, intravenöser Regionalanästhesie oder in Plexusanästhesie möglich. Die Operation wird ambulant durchgeführt. Weitere Details erfahren Sie beim individuellen Beratungsgespräch durch Ihren Arzt im Gelenkzentrum Rhein-Main.
OP-Verfahren
Die winkelförmige Schnittführung liegt etwas ellenseitiger als bei der klassischen offenen Operation des Karpaltunnelsyndromes. Von proximal nach distal ist die Arteria ulnaris die präparatorische Leitstruktur. Der Nerv wird bis zu seiner Aufzweigung in den oberflächlichen und tiefen Anteil freigelegt und der Eintritt des motorischen Astes in die Muskulatur von Einschnürungen befreit. Endoskopische Operationsverfahren sind hier nicht möglich. Die Schnittführung zur Dekompression der Loge de Guyon liegt mehr ellenseitig und ist von geringerer Ausdehnung als die Schnittführung bei der klassischen offenen Spaltung des Karpaltunnels.
Nachbehandlung
Elastische Bandage bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenzug am 10. postoperativen Tag. Funktionelle Übungsbehandlung in Abhängigkeit von der Schwere der präoperativen Nervenschädigung und der motorischen Ausfälle. Unter Umständen ist das Tragen einer Ulnarisspange bis zur Regeneration der Handmuskeln erforderlich.
Sulcus ulnaris Syndrom
Anatomie
Der Nervus ulnaris verläuft am Ellenbogengelenk in einer als Sulcus nervi ulnaris bezeichneten Rinne, die von einem straffen Bindegewebe bedeckt ist. Nach dem Austritt dem Sulcus verläuft der Nervus ulnaris zwischen den beiden Köpfen des ellenseitigen Handgelenksbeugers (FCU), den er innerviert. Nach distal verläuft der Nerv entlang des ulnaren tiefen Langfingerbeugers (FDP) zum Handgelenk. Von den tiefen Langfingerbeugern werden die Anteile des Kleinfingers vollständig vom N. ulnaris und die des Ringfingers gemeinsam mit dem Nervus medianus motorisch innerviert.
Symptome & Diagnostik
Typisch sind Gefühlsstörungen des Klein- und Ringfingers, oft in Kombination mit einem Dehnungsschmerz bei schneller Beugung des Ellenbogengelenkes. Ein palpables Schnappphänomen am Sulcus kann von einem hypermobilen Nerven im Sulcus mit dynamischer Luxationsneigung oder durch eine schnappende Trizepssehne bedingt sein. Hier ist die subtile Untersuchung durch den erfahrenen Handchirurgen zur Differenzierung gefordert, weil beide Symptome unterschiedlicher operativer Therapie bedürfen.
Beim Sulcus ulnaris Kompressionssyndrom kann häufig ein elektrisches Empfinden beim Beklopfen des Nerven provoziert werden (positives Hoffmann-Tinel-Zeichen). Sind durch die Schädigung motorischer Anteile des Nerven auch Atrophien der Handbinnenmuskulatur erkennbar und die Schweißsekretion vermindert, ist die Diagnose leicht zu stellen. Eine Differenzierung von einer distalen motorischen Schädigung in der Loge Guyon ist durch eine kraftvolle Anspannung des tiefen Langfingerbeugers für den Kleinfinger möglich und deutet bei Schwäche auf eine Schädigung des Nervus ulnaris oberhalb der Loge Guyon (also z. B. im Sulcus) hin. Eine elektroneurographische Messung ist in jedem Falle vor jeder Operation in dieser Höhe zu empfehlen.
Anästhesie
Wir empfehlen die Vollnarkose und können den Eingriff als ambulante Operation anbieten. Bei Zusatzerkrankungen oder Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten kann eine stationäre Behandlung indiziert sein. Hierzu werden Sie von den Operateuren des Gelenkzentrums Rhein-Main individuell beraten.
OP-Verfahren
Bei Ersteingriffen reicht in der Regel eine Dekompression des Nerven im Sulcus aus. Bei Rezidiven nach vorausgegangener Spaltung des Sulcus ulnaris führen wir die subcutane Vorverlagerung des Nerven mit seinem Begleitgefäß durch. Hierzu ist an der Innenseite des Ellenbogengelenkes eine Schnittlänge von ca. 8–10 cm erforderlich. Nur so kann der Nerv spannungsfrei mobilisiert werden. Jegliche Art von Kantenbildungen durch Faszienzüge oder spitzwinkelige Abknickungen des Nerven müssen vermieden werden. Die gebildete subcutane Tasche wird durch resorbierbares Fadenmaterial gesichert. Der völlig uneingeschränkte Nervenverlauf wird in allen Funktionsstellungen des Ellenbogengelenkes intraoperativ geprüft.
Nachbehandlung
Entfernung der Drainage am Folgetage mit dem ersten Verbandswechsel. Elastische Bandagierung mit angebeugtem Ellenbogengelenk bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenentfernung. Je nach Ausprägung der präoperativen Nervenausfälle und Lähmungen ist eine postoperative Physiotherapie in Kombination mit Ergotherapie und Schienenversorgung geboten. Die Erholungszeit des Nerven kann mehrere Monate betragen.
Interosseus anterior Syndrom / Pronator teres Syndrom
Anatomie und Leitsymptome
Nervus interosseus ist vorwiegend motorisch und innerviert den langen Daumenbeuger (FPL), die langen Langfingerbeuger für Zeige- und Mittelfinger (FDP II/III) und den quadratischen Einwärtsdreher am Unterarm. Sensibel versorgt der Nervus interosseus anterior das beugeseitige Handgelenk und die Handwurzel. Der Durchtritt des Nervus medianus mit seiner Aufteilung in den interosseus anterior auf Höhe der Pronatorköpfe ist vielen anatomischen Variationen unterworfen und die einengenden Strukturen erst intraoperativ zu erkennen. Beim motorischen Ausfall des interosseus anterior ist hier die Unfähigkeit mit Daumen und Zeigefinger einer Hand einen Kreis zu bilden richtungsweisend.
Supinatorlogen-Syndrom / Interosseus posterior Syndrom
Anatomie
Der Nervus radialis teilt sich nach seinem Durchtritt durch den Hiatus nervi radialis im Septum intermusculare laterale in der Ellenbeuge in den rein sensiblen Ranus superficialis Nervus radialis und den vorwiegend motorischen Ramus profundus auf. Der Ramus superficialis zieht mit der Arteria radialis nach distal und der Ramus profundus durchläuft den Musculus supinator (Auswärtsdreher des Unterarmes) und gelangt so zur Streckseite des Unterarmes, wo er alle Finger- und Handgelenksstrecker motorisch innerviert. Der Sehnenspiegel am Eintritt des Musculus supinator (Frohse-Arcade) kann zu Einengungen führen.
OP-Verfahren
Die muskulären Abgänge werden geschont und der Eintritt des Ramus profundus in die Supinatorloge dargestellt, die vorliegenden einschnürenden Sehnenspiegel und Faserzüge werden durchtrennt und der Nerv dekomprimiert.
Nachbehandlung
Elastische Bandage bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenzug. Die Weiterbehandlung wird in Abhängigkeit von den präoperativen motorischen Ausfällen individuell gestaltet.
Wartenberg-Syndrom
Anatomie
Der sensible Ramus superficialis nervi radialis tritt zwischen dem M. brachioradialis und M. extensor carpi radialis longus ca. 8 cm proximal des Handgelenkes durch die Unterarmfaszie. Dort kann der Nerv durch Armreifen, Bänder und Schmuck eine chronische Druckschädigung erfahren. Eine Irritation durch rheumatisch verdicktes Sehnengleitgewebe ist ebenfalls möglich.
Symptome
Gefühlsstörungen am streckseitigen Daumen- und Zeigefingerbereich sowie dem ersten Intermetakarpalraum. Minderempfindungen und elektrische Missempfindungen mit Verstärkung bei provozierter Drehbewegung des Handgelenkes gegen Widerstand.
Konservative Therapie
Ausschalten der auslösenden Ursachen für Schädigung durch Druck von außen. Uhren, Armreifen etc. nicht mehr auf der betroffenen Seite tragen. Dehnungsübungen des Handgelenkes nach ellenwärts, lokale Bindegewebsmassage.
Anästhesie
Die Operation ist in Vollnarkose, intravenöser Regionalanästhesie oder in Plexusanästhesie möglich. Die Operation wird ambulant durchgeführt. Weitere Details erfahren Sie im individuellen Beratungsgespräch durch Ihren Arzt im Gelenkzentrum Rhein-Main.
OP-Verfahren
Die Operation ist bei diesem Krankheitsbild selten notwendig! Spaltung der Unterarmfaszie, Revision des Nervendurchtrittes und ggf. Resektion von verdicktem Sehnengleitgewebe. Ggf. Kerbung/Z-förmige Verlängerung der Sehne des M. brachioradialis.
Nachbehandlung
Wundverband bis zum Fadenzug, Narbenabhärtung, ggf. Silikonauflagen zur Verhinderung von Keloiden.
Unsere Handchirurgie-Spezialisten
- Prof. Dr. med. B. Gladbach
- Dr. med. L. Nowak
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Anamnesebogen
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