Einwilligungserklärung 

Privatärztliche Abrechnung Videosprechstunde

1. Ich bin mit der Weitergabe der zum Zweck der Abrechnung der erbrachten ärztlichen Leistungen jeweils erforderlichen, insbesondere der Patientenkartei entnommenen Informationen (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Diagnose, Untersuchungs- und Behandlungsdaten) sowie der Abtretung der Forderung zum Zweck des Einzuges an die Privatärztliche Verrechnungsstelle Mosel-Saar (kurz: PVS Mosel-Saar), Metternichstraße 29a, 54292 Trier und Boxbergweg 3a, 66538 Neunkirchen, einverstanden.

2. Ich stimme zu, dass die PVS Mosel-Saar die Leistungen meines Arztes im eigenen Namen in Rechnung stellen und für eigene Rechnung einziehen wird. Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, bin ich mit der Weitergabe der zur Rechnungsbegründung darüber hinaus erforderlichen Daten aus der Patientenkartei einverstanden. Im Fall einer etwaigen gerichtlichen Auseinandersetzung ist die PVS Mosel-Saar Prozesspartei; mein Arzt kann als Zeuge gehört werden. Insoweit entbinde ich meinen Arzt hiermit zugleich auch von seiner ärztlichen Schweigepflicht.

3. Diese Erklärung gilt auch für Forderungen, die aus zukünftigen Behandlungen entstehen. Sie kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber meinem Arzt oder der PVS Mosel-Saar schriftlich widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Verarbeitungen nicht berührt. Im Falle des Widerrufs findet keine weitere Datenübermittlung zwischen meinem Arzt und der PVS Mosel-Saar mehr statt.

 

Information nach Art. 12 ff DSGVO i. V. m. §§ 32 ff BDSG

Die PVS Mosel-Saar unterliegt als Berufsgeheimnisträger gemäß §203 StGB den Bestimmungen der gesetzlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes, so wie wir selbst auch. Wenn sich Fragen zu einer Rechnung ergeben, hilft Ihnen die PVS Mosel-Saar gerne weiter, beantwortet Ihre Fragen zu Abrechnungsziffern, erstellt Zweitschriften und unterstützt Sie bei der Argumentation, wenn es zu Beanstandungen seitens Ihres Kostenträgers bzw. Ihrer Versicherung kommt. In allen Fragen zur Abrechnung erreichen Sie die PVS Mosel-Saar unter den Adressen:

• Metternichstraße 29a, 54292 Trier oder Telefonisch unter 0651 97802 – 0
• Boxbergweg 3a, 66538 Neunkirchen oder Telefonisch unter 06821 9191 – 3
• per Internet unter www.pvs-mosel-saar.de/patienten-service/

Die von der PVS Mosel-Saar verarbeiteten Gesundheitsdaten werden ab Zweckfortfall gesperrt und nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen gelöscht. Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen. Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Ihre Anliegen zum Datenschutz richten Sie bitte unmittelbar an den Datenschutzbeauftragten der PVS Mosel-Saar (z. B. per E-Mail an datenschutz@pvs-mosel-saar.de).

Weitere Informationen zum Datenschutz bei der PVS Mosel-Saar finden Sie unter www.pvs-mosel-saar.de/datenschutz/datenschutz-fuer-patienten/

Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Die Kontaktdaten der zuständigen

Aufsichtsbehörde in Rheinland-Pfalz lauten:

Der Landesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Rheinland-Pfalz
Hintere Bleiche 34
55116 Mainz
E-Mail: poststelle@datenschutz.rlp.de